痛风患者什么时候需要吃药治疗？应该如何用药？

　　痛风的发病，归根结底是由于尿酸盐结晶的沉积，急性期抗炎治疗只是治标，而更进一步治本的治疗应该立足于降尿酸治疗。今天我们就请专家给我们介绍一下关于痛风的药物治疗问题。

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　　什么样的痛风需要药物降尿酸治疗?

　　参照美国ACR2012痛风管理指南及2014ACR与EULAR联合发布的多国痛风治疗推荐以及中国高尿酸血症管理指南，推荐指征如下：

　　1)痛风性关节炎每年急性发作≥2次，需要药物降尿酸治疗。

　　2)伴痛风石形成的痛风慢性关节炎期患者。

　　3)痛风合并泌尿系尿酸盐结石，或痛风合并痛风性肾病。

　　4)有心血管危险因素或合并症但无痛风发作，血尿酸水平高达480umol/L，经指导生活方式干预3-6个月血尿酸水平仍无改善。

　　5)无痛风发作且无心血管危险因素或合并症，血尿酸水平高达540umol/L，经指导生活方式干预3-6个月血尿酸水平仍无改善。

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　　降尿酸治疗的目标

　　1)对于伴痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风患者，降尿酸治疗的目标为300umol/L;

　　2)对于无痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风或高尿酸血症患者，降尿酸治疗的目标为360umol/L。

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　　降尿酸治疗药物

　　ACR指南及多国治疗推荐中，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇或非布司他)，次选丙磺舒，也可以联合用药。而中国和日本的指南则推荐抑制生成及促尿酸排泄药(丙磺舒或苯溴马隆)均是一线用药。

　　别嘌醇

　　别嘌醇是最经典的降尿酸治疗药物，经济实惠，作用效果确切，剂量可调控，根据个体耐受性，从100 mg/D到600 mg/D调整药物用量。

　　但是，该药存在一定的肝肾功能损害的风险，然而，这并不是我们所担心的，只要规律监测，别嘌醇所致的肝肾功能损害属于可控范围。我们更为担心的，是别嘌醇的严重过敏现象，约2%的人对别嘌醇过敏，其中1%属于严重过敏，严重者可出现Stevens-Johnson综合征，甚至威胁生命。因此，要求在使用别嘌醇前检测HLA-B*5801基因，预期判断患者用药可能出现的风险，大大提高了用药的安全性。

　　非布司他

　　非布司他是近年来新面世的药物，可以实现快速达标，并且相比别嘌醇，肝肾功能损害风险更低，过敏现象罕见。但价格昂贵，对于经济条件好的病人，可以优先选择此药。对于大部分的中国人群(深圳人群)，非布司他40mg/D用药即可实现达标，仅有少部分约2-3%患者需加量至80mg/D，而需要加量的患者，往往加量以后降尿酸治疗效果也并不理想。

　　苯溴马隆

　　苯溴马隆的降尿酸治疗作用力度其实一点也并不逊色，尤其中国人群中，部分患者起病是由于尿酸排出的减少，对这部分患者，使用苯溴马隆效果相当好。苯溴马隆50mg-100mg/D一般即可取得较好的降尿酸治疗作用，达标后缓慢减量，多数病人可减量至25-50mg/D维持。

　　然而，使用该药后尿液中尿酸浓度高，尿酸盐结晶可能损伤肾小管或形成泌尿系结石。因此对于本身就存在泌尿系结石的患者，应避免使用此药。而对于另外一部分，以尿酸生成增多为起病原因的患者，则使用该药效果可能欠佳。

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　　降尿酸治疗同时预防性抗炎

　　开始降尿酸治疗后，尿酸急剧下降的时候，也会诱发急性发作。因此，目前国际指南推荐，开始使用降尿酸治疗药物，建议同时服用小剂量秋水仙碱预防性抗炎(如有禁忌，也可以选择NSAID或激素)，这样可以大大减少降尿酸治疗过程中痛风的急性发作，大大减少患者的痛苦，提高幸福感从而提高依从性。秋水仙碱预防性抗炎0.5-1mg/D用量，安全性较高，预防性抗炎应维持至降尿酸达标后3-6个月方停药。推荐了解：痛风应该怎么预防

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　　降尿酸治疗药物疗程?

　　按照国际指南，降尿酸治疗不应停药，应长期维持。但有学者认为，积极降尿酸治疗持续达标1年左右时间后(视乎病人病情及病程有所不同)，大部分病人可减量到最小剂量维持用药;事实上，有部分病人最后停药后靠运动饮食等生活方式干预也可维持在较好的血尿酸水平(仅部分病人);而有少数病人，减药尿酸就反弹，这部分病人则需要长期治疗剂量维持。

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