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平顶山类风湿医院详细解读如何选择治疗类风湿关节炎的药物

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  当前国内外应用的药物,以及植物药能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为①非甾类抗炎药(NSAIDs)、②改善病情的抗风湿药(DMARDs)、③糖皮质激素、④植物药。④生特制剂。平顶山类风湿医院介绍以下介绍几种常见的抗风湿药。
平顶山类风湿医院详细解读如何选择治疗类风湿关节炎的药物

  非甾体抗炎药

  通过抑制环氧化合酶活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少,故可出现相应的不良反应,如胃肠道不良反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘),以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。  近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体,即环氧化酶-1(COX-1)和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统NSAIDs相比,能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs,剂量都应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种;避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调,NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状,但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。常用的NSAIDs 有芬必得(布洛芬)、瑞力芬(萘丁美酮)、莫比可(美洛昔康)、尼美舒利、西乐葆(塞来昔布)等。

  甲氨喋呤

  甲氨喋呤(methotrexate, MTX)通过抑制二氢叶酸还原酶,影响四氢叶酸的生成,为细胞周期特异性药物,抑制嘌呤核苷酸的合成,使活化淋巴细胞生长受阻。严重的毒副作用少,价格低廉,现已将它作为治疗类风湿关节炎的首选药物。

  甲氨蝶呤口服、肌注、皮下注射或静注均有效。口服60%吸收,每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用,故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周。常见的不良反应有不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等,此外还可有口腔溃疡、肺间质变等,停药后多能恢复。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间,应定期查血常规和肝功能。

  柳氮磺胺吡啶

  柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine, SSZ) 抗炎作用机理不太清楚。平顶山类风湿医院提醒本药在肠道中分解为5-氮基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎氧分离子,关节炎患者服用本药12周后,周围血活化淋巴细胞减少。

  柳氮磺吡啶一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法:每日250~500mg开始,之后每周增加500mg,直至每日2.0克,如疗效不明显可增至每日3.0克,如4个月内无明显疗效,应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少。磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

  抗疟药

  抗疟药(antimalarials )作用机制是通过改变细胞溶酶体的pH,减弱巨噬细胞的抗原传递功能和IL-1的分泌。也减少淋巴细胞活化。

  抗疟药目前有氯喹(250mg/片)和羟氯喹(100mg/片)两种。该药起效慢,服用后3~4个月疗效达高峰,至少连服6个月后才宣布无效,有效后可减量维持。用法为:氯喹250mg /日,羟氯喹200~400mg /日。本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而致失明,服药半年左右应查眼底。另外,为防止心肌损害,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全,心率缓慢,传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。

  来氟米特

  来氟米特(leflunomide, LEF)作用机制是其活化代谢产物抑制二氢乳清酸脱氢酶,抑制免疫抑制作用(B-T-非淋巴细胞)阻碍嘧啶的从头合成,抑制增生活跃的细胞。大剂量时抑制酪氨酸激酶活性,抑制T、B细胞的激活和增生抗炎作用:抑制NF-κB活化引起的多种CK和黏附分子的表达、抑制MMP表达,减少局部炎症和破坏。

  剂量为10~20mg/日。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等,服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用,故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖,故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

  糖皮质激素

  能迅速减轻关节疼痛、肿胀,在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整。平顶山类风湿医院建议小剂量糖皮质激素(每日泼尼松10mg或等效其他激素)可缓解多数患者的症状,并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用,或NSAIDs疗效不满意时的短期措施,必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向,用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者,不长期使用;并在治疗过程中,注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。

  关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。

  尽管小剂量激素治疗RA已相对普遍,但在认识及应用上仍有争议。医生们对小剂量激素(泼尼松)在RA治疗中的作用、长期疗效和不良反应等进行了多方面研究,其结论为:

  ①强调小剂量激素的应用,泼尼松用量应在(2.5-10)mg/d。美国Pincus等报告:极低剂量泼尼松(≤3mg/d)即可使RA患者的关节及全身症状明显改善。

  ②小剂量激素可减缓RA的骨质破坏,有一定改善病情抗风湿药(DMARDs)的作用。

  ③接受小剂量激素(≤7.5mg/d)时,RA患者的糖尿病及高血压发生率无增高。

  ④小剂量泼尼松( 5-7.5mg/d )有可能使骨质疏松发生率增高,但尚需进一步进行双盲随机试验研究。同时补充钙剂和维生素D对患者有益。

  ⑤不可单用小剂量激素治疗RA,而应同时以DMARDs控制病情。

  ⑥严格掌握适应证,慎重选择。

  植物药制剂

  ① 雷公藤:雷公藤多甙30~60mg /日,分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制,导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可有骨髓抑制作用,出现贫血、白细胞及血小板减少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。

  ② 青藤碱:青藤碱20mg,饭前口服,每次1~4片,每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,少数患者出现白细胞减少。

  ③ 白芍总甙:常用剂量为600mg,每日2~3次。毒副作用小,其不良反应有大便次数增多,轻度腹痛,纳差等。

  肿瘤坏死因子(TNF)α 拮抗剂

  活动性类风湿关节炎患者体内产生的肿瘤坏死因子(TNF)α增多,促使滑膜处于慢性炎症状态,TNFα还进一步破坏关节软骨和骨,结果造成关节畸形。目前在中国已上市的拮抗TNF的生物制剂有:中信国健生产的益赛普、美国生产的类克、恩利和修美乐。为增加疗效,本类生物制剂宜与MTX或来氟米特联合应用。对总体病人而言,此类药物能比较快速地缓解病人的类风湿关节炎肿痛,并有防止骨破坏的作用。但是由于药物价格较昂贵,限制了其使用。其主要的不良反应是增加感染的可能性,尤其是增加结核感染的可能性。

  平顶山类风湿医院此外,抗CD20单抗(商品名美罗华)及抗白介素-6受体拮抗剂(商品名Actemra )在国外亦已批准应用于RA的治疗。

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